| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Salvador |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maurice Elie |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 24-3-1850 |
| 8. | Geboorteplaats: | Valemiennes |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | Isr. |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Tolbrugstraat 18 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 13-2-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Turnhout |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 15-7-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |